Camp de réfugiés en situation d'urgence humanitaire à Cox's Bazar, représentant des tentes, des maisons de fortune et des réfugiés

Indispensable mais complexe : la vaccination en période de conflit et de migration forcée

Les conflits et les migrations forcées – qui perturbent les communautés et les systèmes de santé – amplifient les facteurs de risque de maladies infectieuses et rendent plus urgentes les mesures préventives telles que la vaccination. Bien que les flambées de rougeole, de choléra, de méningite et même de poliomyélite dans les camps de réfugiés soient les problèmes les plus largement couverts en matière de vaccination dans les zones et les populations touchées par les conflits, ce numéro spécial de VoICE explore certains des aspects les moins visibles, mais tout aussi critiques. Les vaccinations jouent un rôle important dans ces contextes, compte tenu de la menace de malnutrition et de résistance aux antimicrobiens, les pressions économiques et la nécessité d’adopter d’urgence des politiques adaptées.

Points essentiels :

  1. La malnutrition et les maladies infectieuses, qui engendrent ensemble un cycle dangereux et potentiellement mortel, représentent la double menace la plus importante pour la santé dans les situations d’urgence humanitaire. Les vaccins peuvent aider à interrompre le cycle et à atténuer une partie des risques pour les réfugiés et les populations touchées par les conflits.
  2. La propagation d’organismes et d’infections résistants aux antimicrobiens peut être accrue dans les conditions présentes dans les zones en proie à des conflits et à d’importants déplacements de population.
  3. L’administration de vaccins aux réfugiés peut être rentable et permettre d’éviter d’importantes dépenses liées au traitement des infections en cours de route.
  4. La préparation aux situations d’urgence, en particulier au niveau des politiques, est un facteur de réussite essentiel pour les pays touchés par des crises humanitaires et ceux qui accueillent des populations déplacées.

Épuisées, affamées, ne sachant pas où dormir ou se laver, ni pendant combien de temps elles devront rester

dans un camp de fortune, les personnes déplacées qui arrivent dans des camps de réfugiés entrent souvent dans une véritable tempête de facteurs de risque de mauvaise santé et d’infections évitables par la vaccination. L’épuisement, la malnutrition et le manque d’accès à l’eau potable et à l’assainissement contribuent tous à accroître le risque de maladies infectieuses. Ayant pris seulement ce qu’elles pouvaient porter, ces personnes vivent également dans la pauvreté (certaines sont nouvellement pauvres, ayant abandonné tout ce qu’elles possédaient pour fuir les combats), qui est un facteur de risque bien connu de développer des maladies évitables par la vaccination et de s’enfoncer encore davantage dans la pauvreté. Une scène comme celle-ci ne fait que survoler la longue liste de risques et de défis sanitaires auxquels sont confrontés les réfugiés fuyant les zones de conflit et les familles qui y vivent.

 

Figure 1 : L’effet domino des urgences humanitaires et des maladies infectieuses

L'effet domino des crises humanitaires sur la santé. Les conflits et les déplacements amplifient les facteurs de risque de maladies évitables par la vaccination. Le manque d'accès à l'eau potable et à l'assainissement, le surpeuplement des camps, les dommages causés aux systèmes de santé et aux programmes de vaccination contribuent tous à accroître le risque de maladies infectieuses. L'image illustre les facteurs de risque suivants : systèmes de santé endommagés, déplacements, agriculture perturbée, couverture vaccinale, mauvaises conditions sanitaires, accès aux soins, eau potable, abris, surpeuplement et pénurie alimentaire.

 

Les conflits et les migrations forcées – qui perturbent les communautés et les systèmes de santé – amplifient les facteurs de risque de maladies infectieuses et rendent plus urgentes les mesures préventives telles que la vaccination. Bien que les flambées de rougeole, de choléra, de méningite et même de poliomyélite dans les camps de réfugiés puissent être le problème le plus largement couvert en matière de vaccination dans les zones et les populations touchées par les conflits, dans ce numéro spécial de VoICE, nous explorerons certains des aspects les moins visibles, mais tout aussi critiques, de la vaccination dans ces contextes, y compris la malnutrition, la résistance aux antimicrobiens, l’économie et les politiques.

 

Malnutrition et maladies infectieuses

La figure 1 illustre l’effet domino des conflits et d’autres urgences humanitaires complexes sur la santé, en particulier la nutrition et le risque de maladies infectieuses. En fin de compte, la malnutrition et les maladies infectieuses s’aggravent considérablement dans de telles situations et sont responsables de la majorité des décès, dépassant même de loin les traumatismes et les blessures violentes dus aux affrontements dans les zones de combat, selon un rapport technique 2011 de la Banque Mondiale. Dans un récent rapport technique paru dans la revue Pediatrics, des chercheurs ont relevé que ce sont les enfants de moins de cinq ans qui supportent le plus lourd fardeau de mortalité indirecte liée aux conflits, en grande partie en raison de perturbations dans les services de santé, tels que la vaccination, et dans l’accès à la nourriture.

Plusieurs études ont conclu que les infections respiratoires et gastro-intestinales sont les deux principales causes de décès lors des situations d’urgence humanitaire complexes, « …indépendamment de la zone géographique, du temps et du type de crise… », selon un récent examen. Les auteurs de cet examen ajoutent que, compte tenu de la relation cyclique étroite entre les maladies infectieuses et la malnutrition, la vaccination pourrait aider à défendre les populations contre les risques de maladies infectieuses associés à la malnutrition, un problème extrêmement fréquent dans les crises humanitaires. Les vaccins contre le pneumocoque, le Hib, la rougeole, le rotavirus et le choléra peuvent aider à protéger les populations particulièrement vulnérables à la malnutrition.

Pour plus d’informations sur le cycle de la nutrition et des maladies, consultez notre numéro spécial de VoICE sur les liens entre la malnutrition et les maladies infectieuses.

 

La résistance aux antimicrobiens parmi les réfugiés

La résistance aux antimicrobiens (ou la capacité de certaines bactéries à survivre à un traitement antibiotique) est un autre lourd fardeau qui pèse sur ceux qui vivent dans les zones de conflit et qui fuient ces zones. Un examen systématique effectué en 2018 a révélé qu’un quart des migrants qui ont fui vers la région européenne étaient porteurs d’organismes résistants aux antimicrobiens ou en étaient infectés, et que ce taux a augmenté pour atteindre un tiers de tous les réfugiés ou demandeurs d’asile.[1] Les facteurs contributifs comprennent les conditions de vie surpeuplées avec un accès variable à l’assainissement, la mauvaise santé générale, le manque d’accès aux vaccins, ainsi que l’exposition à de nouveaux agents pathogènes résultant du mélange d’un grand nombre de personnes provenant de zones géographiques distinctes.

La disponibilité des traitements et d’autres services de santé dans les zones de conflit ou dans les camps de réfugiés nouvellement créés peut être très faible, et le traitement des infections résistantes aux antibiotiques peut être particulièrement difficile et coûteux, même dans des systèmes de santé dotés de ressources suffisantes.

Un examen approfondi de l’utilisation des vaccins dans les situations d’urgence humanitaire complexes a révélé que la réduction de la résistance aux antimicrobiens était un effet indirect important de l’utilisation des vaccins dans de tels contextes. La vaccination aide à freiner la propagation d’organismes résistants aux antimicrobiens en prévenant les infections qui pourraient autrement être traitées avec des antibiotiques, réduisant ainsi les possibilités de développement de la résistance. Non seulement les vaccins réduisent l’utilisation des antibiotiques, mais ils préviennent également la survenue d’infections résistantes. L’utilisation du vaccin conjugué antipneumococcique en Afrique du Sud a entraîné une diminution significative des cas de pneumococcie invasive causée par des bactéries résistantes à un ou plusieurs antibiotiques. En fait, le taux d’infections résistantes à deux antibiotiques différents a diminué presque deux fois plus que celui des infections pouvant être traitées avec des antibiotiques.

 

Aspects économiques de la vaccination et des conflits

Les conditions dans lesquelles se trouvent les réfugiés sont à la fois difficiles sur le plan logistique (avec un grand nombre de personnes susceptibles d’entrer et de sortir du pays, l’absence de dossiers médicaux, d’installations sanitaires, de fournitures, etc.) et propices aux maladies infectieuses et aux flambées. En raison de ces facteurs, il est très difficile de fournir suffisamment de services de santé et de traitement d’urgence durant les situations d’urgence, et la mise en place de tels services demande du temps et des dépenses considérables. Bien que l’administration de vaccins dans ces milieux se heurte à certaines difficultés, la capacité de la vaccination à prévenir les maladies et leur propagation et à protéger les populations souffrant de malnutrition comporte des avantages économiques.

Les récentes crises humanitaires en Somalie et au Soudan du Sud ont montré que la vaccination contre le Hib et la pneumonie à pneumocoques serait rentable et pourrait réduire les cas de pneumonie et de décès de près de 20 %. De même, les chercheurs concluent que l’utilisation du vaccin antirotavirus pour réduire les maladies diarrhéiques et les décès en Somalie, durant les conflits civils qui sévissent, serait rentable, même face aux difficultés d’administration du vaccin.

 

Où cela nous mène-t-il ?

Le nombre de conflits armés et de déplacements forcés dans le monde est à un niveau record. La majorité des personnes déplacées par les conflits et d’autres situations d’urgence humanitaire sont déplacées à l’intérieur du pays (à l’intérieur des frontières de leur pays d’origine), ou fuient vers les pays voisins. C’est donc aux pays en développement, qui peuvent eux-mêmes éprouver des difficultés, qu’incombe le plus lourd fardeau en matière de soins aux réfugiés, tant sur le plan économique que programmatique, pour ce qui est de la prestation de services de santé tels que la vaccination.

Sur la carte de la figure 2 ci-dessous, vous pouvez voir les pays où ont sévi des conflits armés en 2015, marqués d’une étoile noire, superposés sur une carte de la couverture d’une dose de vaccin contre la rougeole (pour laquelle l’OMS indique qu’une couverture de 90 % est nécessaire pour éviter les flambées de maladies) au cours de l’année précédente (2014). Bien qu’il ne soit pas surprenant que les pays touchés par un conflit luttent également pour obtenir une couverture vaccinale élevée, cela nous rappelle que la fragilité politique et celle du système de santé vont de pair et que ces pays fragiles sont aussi ceux qui sont le plus souvent appelés à aider leurs voisins en crise.

 

Figure 2 : Les conflits armés et la faible couverture vaccinale se produisent souvent aux mêmes endroits.

Couverture d’une dose de vaccin contre la rougeole dans les pays touchés par un conflit armé

La carte montre la couverture vaccinale nationale contre la rougeole dans le monde, avec une superposition des zones touchées par un conflit armé en 2015. Dans de nombreux pays en proie à des conflits armés, la couverture vaccinale contre la rougeole était faible.

Carte de la couverture du vaccin contre la rougeole : Organisation mondiale de la Santé. Estimations de la couverture OMS/UNICEF. Disponible sur http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/en

Superposition des conflits armés : adapté de : Kadir A., Shenoda S., Goldhagen J., et al. The Effects of Armed Conflict on Children. Pediatrics. 2018;142(6)

 

Des réussites notables ont été enregistrées, par exemple au Yémen et en République arabe syrienne, où la couverture vaccinale a été largement soutenue et a permis d’éviter une charge potentiellement importante d’infections évitables. Ce succès est dû à la mise en place de procédures et de politiques de préparation aux situations d’urgence avant les crises et à l’appui programmatique et financier coordonné des gouvernements et des partenaires tels que l’Organisation mondiale de la Santé, l’UNICEF et les organisations non gouvernementales. Grâce à la disponibilité de ces partenaires, en octobre 2018, l’OMS et l’UNICEF ont réussi à vacciner plus de 300 000 personnes au Yémen contre le choléra au cours d’un cessez-le-feu de quatre jours.

La mise en place de politiques nationales relatives à la santé des réfugiés et des migrants est une étape essentielle, et les pays en développement tout comme les pays développés sont confrontés à de nombreux défis. Au Bangladesh, un secteur de la santé engagé, une réponse rapide du gouvernement et l’existence d’un plan d’action multisectoriel pour les flambées de maladies au Bangladesh ont permis d’apporter une réponse solide et continue aux infections évitables par la vaccination et de maintenir une couverture vaccinale très faible parmi les réfugiés rohingyas arrivant du Myanmar. Dans la région européenne, où résident plus de 30 % de la population mondiale de migrants, seul un tiers des pays avaient mis en place des politiques de vaccination des migrants et des réfugiés. Dans les pays qui ne disposent pas de telles politiques, de nombreux migrants et réfugiés passent à côté des vaccinations, soit parce que les prestataires ne savent pas clairement qui peut être vacciné et qui paie, soit parce que les familles ne sont pas informées des mécanismes ou des opportunités entourant la vaccination.

Les crises humanitaires et les déplacements de population ne vont pas disparaître. Limiter les dommages causés à la santé des personnes en crise exigera le recours rapide et généralisé à des interventions sanitaires telles que la vaccination, des politiques qui aident à se préparer au pire et des partenaires engagés. Comme le dit si bien Peter Salama, chef de la Division des interventions d’urgence de l’OMS, « Ce dont nous avons vraiment besoin, c’est d’une solidarité internationale ».

 

[1] Il est important de noter que c’est sur les personnes déplacées elles-mêmes que pèse le plus grand risque de RAM lié aux déplacements de populations. Un rapport publié par l’Organisation mondiale de la Santé le mois dernier sur la santé des réfugiés et des migrants dans la région européenne[1] indique que la transmission des infections résistantes aux antimicrobiens touche presque exclusivement les personnes résidant dans les centres de transit et les établissements de réfugiés et ne constitue pas une menace immédiate pour les populations des pays d’accueil.

 

Pour plus d’informations :

To learn more about the relationship between immunization and conflict, migration and complex humanitarian emergencies, see related messages and evidence in the VoICE tool found here: https://immunizationevidence.org/search-immunization-evidence/?fwp_topic=conflict-and-humanitarian-emergencies

Organisation mondiale de la Santé, Rapport sur la santé des réfugiés et des migrants dans la Région européenne de l’OMS. Pas de SANTÉ PUBLIQUE sans SANTÉ DES RÉFUGIÉS et DES MIGRANTS ; 2018 ; Genève, Suisse. Disponible ici : http://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/report-on-the-health-of-refugees-and-migrants-in-the-who-european-region-no-public-health-without-refugee-and-migrant-health-2018

Banque Mondiale. World Development Report 2011 Background Paper, Demographic and Health Consequences of Civil Conflict. 2011. Disponible ici : https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/9083/WDR2011_0011.pdf?sequence=1&isAllowed=y

 

Une sélection de preuves VoICE dans ce numéro

Close R.M., Pearson C., Cohn J. 2016. Vaccine-preventable disease and the under-utilization of immunizations in complex humanitarian emergencies.. Vaccine. 34(39). Teleb N. and Hajjej R. 2017. Vaccine preventable diseases and immunization during humanitarian emergencies: challenges and lessons learned from the Eastern Mediterranean Region. East Mediterr Health J.. 22(11). Gargano L.M., Hajjeh R., and Cookson S.T. 2017. Pneumonia prevention: Cost-effectiveness analyses of two vaccines among refugee children aged under two years, Haemophilus influenzae type b-containing and pneumococcal conjugate vaccines, during a humanitarian emergency, Yida camp, South Sudan. Vaccine. 35(3). Von Gottberg A., de Gouveia L., Tempia S., et al. 2014. Effects of pneumococcal vaccine in invasive pneumococcal disease in South Africa. New England Journal of Medicine. 371(20). Dagan, R., Sikuler-Cohen, M., Zamir, O., et al 2001. Effect of a conjugate pneumococcal vaccine on the occurrence of respiratory infections and antibiotic use in day-care center attendees. Pediatric Infectious Disease Journal. 20(10). Fireman, B., Black, S.B., Shinefield, H.R., et al. 2003. Impact of pneumococcal conjugate vaccine on otitis media. Pediatric Infectious Disease Journal. 22(1). Centers for Disease Control and Prevention 2013. Antibiotic resistance threats in the United States, 2013 (Report). Gargano L.M., Hajjeh R., and Cookson S.T. 2015. Pneumonia prevention during a humanitarian emergency: Cost-effectiveness of Haemophilus Influenzae Type B conjugate vaccine and pneumococcal conjugate vaccine in Somalia. Prehospital and Disaster Medicine. 30(4). Kadir, A., Shenoda, S., Goldhagen, J., et al. 2018. The Effects of Armed Conflict on Children. Pediatrics. 142(6). Nellums, L.B., Thomson, H., Castro-Sanchez, E. et al. 2018. Antimicrobial resistance among migrants in Europe: systematic review and meta-analysis.. Lancet Infectious Disease. 18(7). Gargano, L. M., Tate, J. E., Parashar, U. D., et al. 2015. Comparison of impact and cost-effectiveness of rotavirus supplementary and routine immunization in a complex humanitarian emergency, Somali case study.. Conflict and health. 9(5).