Le cercle vicieux entre dénutrition et maladies infectieuses : comment fonctionne-t-il et quel rôle jouent les vaccins ?

Lien étroit entre la dénutrition et les maladies infectieuses, dans un cycle d’auto-renforcement. Les épisodes de diarrhée, de pneumonie et de rougeole chez les enfants sont exacerbés par la dénutrition, qui contribue de manière significative au nombre de décès causés par ces infections. Dans cette rubrique, l’équipe de VoICE décrit le cycle d’auto-renforcement entre la malnutrition et les maladies infectieuses, et vous apporte des données probantes montrant comment les vaccins interrompent ce cycle et contribuent à la protection de la santé globale, de la croissance et du développement physique des enfants vulnérables.

Un tueur caché : une mauvaise nutrition est à l’origine de près de la moitié des décès des enfants de moins de cinq ans

Vous ne verrez pas la nutrition énumérée comme cause de décès dans un diagramme circulaire de la mortalité infantile, mais la dénutrition est l’un des principaux facteurs contribuant à la mortalité infantile due aux infections. La dénutrition est définie comme un apport alimentaire insuffisant – en termes de calories et/ou de nutriments – pour soutenir la croissance et la santé. (La malnutrition, en revanche, est un terme plus large qui fait référence à la fois à la dénutrition et à la surnutrition – l’apport excessif de nourriture et de calories.) L’OMS estime que la dénutrition est un facteur clé dans 45 % des décès d’enfants – contribuant ainsi à plus de trois millions de décès en 2004 – dont 73 % des décès d’enfants dus à la diarrhée, 44 % des décès dus à la pneumonie, 47 % des décès dus à la rougeole et 45 % des décès dus à des infections néonatales graves (figure 1).1, 2, 3 Ces maladies, qui sont les plus meurtrières chez les enfants, partagent un thème récurrent : les enfants sous-alimentés tombent malades plus souvent et ont de moins bons résultats (notamment un risque de décès plus élevé) lors de chaque épisode de maladie infectieuse.4

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Figure 1 : Principales causes de décès chez les enfants de moins de cinq ans, avec une contribution spécifique à la maladie de la dénutrition, 20041
Source : OMS. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. 2009.
Cliquez ici pour obtenir le rapport complet.

 

De nombreux enfants dans le monde sont encore sous-alimentés

La dénutrition est courante chez les enfants de moins de cinq ans, en particulier dans les régions les plus pauvres du monde, comme l’Asie du Sud et l’Afrique subsaharienne, où un enfant sur trois souffre de dénutrition. 5La dénutrition se manifeste de différentes manières, comme le retard de croissance, l’émaciation et les certaines carences nutritionnelles en vitamines et minéraux clés, dont les enfants ont besoin pour grandir et se développer correctement.

Le retard de croissance, tel qu’il est défini dans un dernier rapport de l’OMS, de l’UNICEF et de la Banque mondiale, fait référence à un enfant qui est trop petit pour son âge.5 Ce trouble résulte d’une dénutrition chronique ou récurrente et touche 23 % des enfants dans le monde, soit 155 millions. Les trois quarts des enfants souffrant d’un retard de croissance vivent en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud, où la prévalence du retard de croissance chez les enfants dépasse 33 %. L’émaciation est une forme plus aiguë de dénutrition, qui fait référence à un enfant trop mince pour sa taille. L’émaciation fait suite à une perte de poids rapide ou à une incapacité de prendre du poids, et touche environ 8 % des enfants de moins de cinq ans dans le monde, soit 52 millions. Cependant, en Asie du Sud, les niveaux sont particulièrement critiques car l’émaciation touche plus de 15 % des enfants de moins de cinq ans.5 Notamment, le retard de croissance est plus répandu que l’émaciation, car il est cumulatif, après de multiples épisodes plus courts d’émaciation ( qui peuvent en soi être réversibles) mais il entraîne, au fil du temps, un retard de croissance qui est en grande partie irréversible et qui a des conséquences à vie.6

 

Un cercle vicieux : la dénutrition et l’infection

Figure 2 : Le cercle vicieux entre dénutrition et maladies infectieuses
Les réserves nutritionnelles des enfants sous-alimentés sont trop faibles pour leur permettre de grandir correctement et de lutter contre les infections.

 

La dénutrition est considérée comme la cause d’immunodéficience la plus fréquente à travers le monde.7 En cas de nutrition insuffisante, certaines parties du système immunitaire d’un enfant ne fonctionnent pas correctement. La peau et l’intestin ne peuvent pas efficacement empêcher les bactéries, les virus et les parasites pathogènes de pénétrer dans le corps. Le thymus, une glande située dans le cou qui participe au développement des lymphocytes T, des cellules combattantes contre la maladie, devient plus petit et d’autres parties du système immunitaire ne fonctionnent pas correctement. Les enfants sous-alimentés présentent donc un risque plus important de développer des maladies, auxquelles ils sont exposés dans leur environnement et contre lesquelles ils pourraient normalement se défendre.

Lors de chaque épisode de maladie, une partie de l’énergie et des calories qu’un enfant utiliserait autrement pour sa croissance et son développement est détournée afin de lutter contre l’infection. Les calories sont consommées pour faire monter la fièvre, l’un des mécanismes de protection du corps. Si l’enfant souffre d’une pneumonie, la respiration nécessite plus d’effort, ce qui nécessite aussi plus de calories. Si l’enfant souffre de diarrhée, moins de nutriments sont absorbés car l’intestin est enflammé et infecté. Pour ces raisons, un enfant malade a besoin de plus d’énergie et de calories pour lutter contre l’infection et se rétablir, tandis qu’un enfant sous-alimenté – qui a moins de réserves énergétiques et probablement moins accès à des aliments riches en nutriments pour commencer – est encore plus en retard en termes de satisfaction de ses besoins nutritionnels et est plus vulnérable à la prochaine période de maladie.8

 

Figure 3 : L’enfant n° 1 est sous-alimenté
Cela diminue leur fonction immunitaire, augmente le risque, la durée et la gravité de la maladie et intensifie considérablement le risque de décès. Les infections ont également un impact négatif sur l’état nutritionnel, augmentant potentiellement la sévérité de la dénutrition chez cet enfant et le faisant intégrer le cercle vicieux à nouveau.

 

Un enfant malade peut également ne pas manger assez, consommant moins de calories et de nutriments pendant toute la durée de la maladie, ce qui expose l’enfant à un risque de retard de croissance. Une étude de cas-témoins prospective menée dans plusieurs pays en développement a montré que les enfants atteints de diarrhée modérée à sévère ont nettement moins grandi au cours des deux mois suivant leur épisode, par rapport aux cas-témoins d’âge et de sexe identiques.

Non seulement les enfants sous-alimentés (comme l’enfant n° 1 sur la figure 3 ci-dessus) sont plus susceptibles de tomber malades, mais l’évolution de leur maladie est plus susceptible d’être grave, voire mortelle. Une étude sur les enfants bangladais a révélé que le risque de décès par diarrhée était presque huit fois plus élevé chez les enfants gravement sous-alimentés que chez les enfants non gravement sous-alimentés. En cas de pneumonie, ceux qui sont sous-alimentés courent un risque de décès 15 fois plus élevé. Ainsi, la dénutrition est un tueur caché, masquée derrière le nombre de décès dus à la diarrhée, la pneumonie et d’autres infections telles que la rougeole et le paludisme.

Un enfant par ailleurs en bonne santé (comme l’enfant n° 2 sur la figure 4, ci-dessous) peut aussi souffrir temporairement de sous-alimentation en raison d’une infection comme la pneumonie, à cause des besoins énergétiques accrus de l’infection. Cela peut exposer l’enfant à un plus grand risque d’autres infections jusqu’à ce qu’il retrouve un état nutritionnel sain.

 

Figure 4 : L’enfant n° 2 n’était pas sous-alimenté, mais il l’est devenu en raison d’un épisode d’infection.
Cela peut les mettre sur la voie d’infections récurrentes et de la dénutrition.

 

 

La maladie et la dénutrition ont des conséquences à long terme sur la croissance et le développement des enfants

Les maladies récurrentes, les maladies graves et la dénutrition interagissent et façonnent la trajectoire de la croissance et du développement cognitif d’un enfant, au cours des 1 000 premiers jours de sa vie, tout en ayant des implications à long terme. Certaines infections graves, comme la méningite, laissent de nombreux enfants avec une déficience cognitive à long terme et des séquelles neurologiques. Un examen systématique des documents existants sur plusieurs études menées en Afrique a permis de constater qu’un quart des enfants ayant survécu à la méningite à pneumocoque ou à la bactérie Hib (deux causes de méningite évitables par la vaccination) présentaient des déficits neuropsychologiques à long terme.

Un lien a été établi entre le retard de croissance et certaines conséquences à vie, comme la diminution du développement cognitif et de la productivité économique des personnes touchées.8 Plusieurs études ont estimé que la dénutrition diminue la croissance économique d’un pays de 8 % ou plus, car cela réduit le potentiel scolaire ou professionnel de ses habitants.9

 

Les vaccins sont un élément important permettant de briser le cercle vicieux

Les interactions de la diarrhée, de la pneumonie et de la malnutrition infantiles contribuent à un cercle vicieux de mauvaise santé et au retard de la croissance et du développement. La vaccination, en tant que mesure efficace de protection contre certaines des principales maladies infantiles, peut contribuer à perturber ce cycle.

Vaccins pour femmes enceintes

La voie de la dénutrition commence souvent tôt, parfois même durant la grossesse. Durant cette période de croissance et de développement du fœtus, l’administration du vaccin antigrippal à la mère a été associée à une amélioration de l’issue de la grossesse. Une étude américaine a permis de constater une relation entre la vaccination avec le vaccin antigrippal inactivé pendant la grossesse, et la réduction du risque de prématurité et de naissances de petites tailles par rapport à l’âge gestationnel, pendant la saison de la grippe. Un autre examen a démontré que l’administration du vaccin antigrippal pendant la grossesse ajoute 200 grammes au poids du nouveau-né et réduit l’insuffisance pondérale à la naissance de 15 %. La réduction de la prématurité et l’amélioration de la croissance fœtale se traduisent par une réduction du risque de retard de croissance chez les jeunes enfants.10

 

Vaccins pour nourrissons

L’innocuité et l’efficacité des vaccins pédiatriques recommandés par l’OMS et l’UNICEF ont été prouvées lorsqu’il s’agit de réduire le risque de maladie et de décès chez les enfants. Les vaccins tels que le vaccin conjugué contre le pneumocoque (VPC) et le vaccin conjugué contre la bactérie Hib ciblent les bactéries responsables de la pneumonie et de la méningite. Les vaccins vivants atténués contre le rotavirus ciblent la cause principale de la diarrhée grave et déshydratante chez les jeunes enfants.11

Même les enfants sous-alimentés peuvent répondre aux vaccins de façon positive, bien qu’il puisse y avoir des différences en termes de quantité ou du type d’immunité qu’ils peuvent produire, en fonction de leur degré de sous-nutrition.9 Il est nécessaire de réaliser de nouvelles études sur les effets immunitaires de la dénutrition, car une grande partie des données sur ce sujet proviennent d’études et de tests de laboratoire plus anciens. Toutefois, les vaccins administrés aux enfants, en temps opportun, présentent des avantages significatifs pour les enfants souffrant de malnutrition, et font partie intégrante d’une approche multidimensionnelle visant à briser le cercle vicieux entre dénutrition et maladie. De plus, de nombreux essais avec des vaccins ont été menés chez des populations avec des taux élevés de retard de croissance et d’émaciation, et ont prouvé que même dans ces circonstances, l’impact et l’efficacité de ces vaccins sont remarquables.12, 13, 14, 15

En réduisant la fréquence des maladies chez les enfants à risque, les vaccins aident les enfants sous-alimentés à maintenir leur état nutritionnel et à utiliser leurs calories pour leur croissance et leur développement cognitif. Dans un examen de plusieurs études récentes, les chercheurs ont montré que l’administration du VPC7 aux nourrissons se traduit par un gain de poids supplémentaire de 500 grammes au cours des six premiers mois de vie. Une autre étude menée au Kenya a révélé que la vaccination contre la poliomyélite, le DTC et la rougeole réduisait de 27 % la proportion d’enfants de moins de deux ans souffrant d’un retard de croissance.

La mise en œuvre d’un programme de vaccination a également été liée à l’amélioration des mesures de nutrition infantile au niveau communautaire. Une étude menée en Inde a révélé qu’il y avait, en moyenne, une réduction de 22 à 25 % du retard de croissance et une réduction de 15 % du déficit pondéral par enfant, après le lancement de son programme universel de vaccination. Il est important de noter que cette étude a évalué l’impact d’un programme de vaccination plutôt que l’effet de la vaccination chez des enfants pris individuellement. Les auteurs décrivent qu’il est possible que le programme de vaccination ait contribué à l’amélioration des infrastructures des soins de santé primaires ou qu’il ait permis d’augmenter l’éducation et la sensibilisation des mères à la nutrition infantile et à la prévention des maladies. Les gains collatéraux de la mise en œuvre de ce programme de vaccination ont également été observés dans une étude indonésienne portant sur 24 communautés, qui a révélé que les enfants vivant dans des communautés avec des taux globaux de vaccination plus élevés étaient moins susceptibles d’être sous-alimentés, comme l’ont confirmé les mesures de leur minceur par rapport à leur âge.

Les gains collatéraux de la mise en œuvre de ce programme de vaccination ont également été observés dans une étude indonésienne portant sur 24 communautés, qui a révélé que les enfants vivant dans des communautés avec des taux globaux de vaccination plus élevés étaient moins susceptibles d’être sous-alimentés, comme l’ont confirmé les mesures de leur minceur par rapport à leur âge.

Selon un rapport de l’OMS sur les risques sanitaires dans le monde, les vaccins font partie d’une approche à plusieurs volets visant à réduire l’insuffisance pondérale chez les enfants (parallèlement à des interventions nutritionnelles telles que la supplémentation en micronutriments pour les enfants et les femmes en âge de procréer, et l’allaitement maternel exclusif pendant la petite enfance), qui est le principal facteur de risque de décès et d’invalidité dans les pays à faible revenu.1 En protégeant les enfants contre les maladies courantes et parfois mortelles, les vaccins contribuent à briser le cercle vicieux de l’infection et à inverser la tendance de cette épidémie cachée qui est la dénutrition.

 

POUR PLUS D’INFORMATIONS :

1OMS. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. 2009. Disponible sur : http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf.
2Bhutta ZA., et al. Evidence-based interventions for improvement of maternal and child nutrition: what can be done and at what cost? Lancet 2013; 382: 452-477.
3RE Black, CG Victora, SP Walker, et al., the Maternal and Child Nutrition Study Group. Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income countries. Lancet (2013), publié en ligne le 6 juin.
4Centre des médias de l’OMS. Enfants : faire reculer la mortalité. 2017. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs178/en/
5UNICEF, OMS, Banque mondiale. Niveaux et tendances de la malnutrition infantile : estimations conjointes de la malnutrition infantile par l’UNICEF, l’OMS et le Groupe de la Banque mondiale, principales conclusions de l’édition 2017. 2017. Disponible sur : http://www.who.int/nutgrowthdb/jme_brochoure2017.pdf?ua=1.
6OMS. Stunting. Disponible sur http://www.who.int/mediacentre/infographic/nutrition/infographic-stunting.pdf?ua=1.
7Prendergast AJ. Malnutrition and vaccination in developing countries. Phil Trans R Soc B 2015 ; 370 : 20140141.
8Katona P and Katona-Apte J. The interaction between nutrition and infection. CID 2008 ; 46(10): 1582-1588.
9S Horton, RH Steckel Global economic losses attributable to malnutrition 1990–2000 and projections to 2050. B. Lombard (Ed.), figurant dans : How much have global problems cost the world? A scorecard from 1900 to 2050, Cambridge University Press, Cambridge (2013)

Note des éditeurs de VoICE : Cet article est un document de travail associé au groupe de réflexion sur le développement, le Copenhagen Consensus Center, qui a été publié, en 2013, dans un livre aux éditions Cambridge University Press. Des informations contextuelles supplémentaires et d’autres explications sont disponibles ici :http://www.copenhagenconsensus.com/publication/scorecard-humanity-malnutrition-horton-steckel

10Black RE and the Maternal and Child Nutrition Study Group. Maternal and child nutrition: building momentum for impact. Lancet 2013; 382: 372-375.
11OMS. Vaccins antirotavirus : Note de synthèse de l’OMS — janvier 2013. WER 2013; 5(88); 49-64.
12Isanaka S., et al. Efficacy of a low-cost, heat-stable oral rotavirus vaccine in Niger. NEJM 2017; 376: 1121-1130.
13Cutts FT., et al. Efficacy of nine-valent pneumococcal conjugate vaccine against pneumonia and invasive pneumococcal disease in The Gambia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2005 ;365:1139-46.
14Madhi SA., et al. Effect of human rotavirus vaccine on severe diarrhea in African infants. NEJM 2010; 362(4): 289-298.
15Watt JP., et al. Haemophilus influenza type b conjugate vaccine: review of observational data on long term vaccine impact to inform recommendations for vaccine schedules. 2012. Disponible sur : http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/november/5_Review_observational_data_long_term_vaccine_impact_recommendations_vaccine_schedules_Watt_J_et_al_2012.pdf.

Une sélection de preuves VoICE dans ce numéro

Kotloff K.L., Nataro J.P., Blackwelder W.C. et al. 2013. Burden and aetiology of diarrhoeal disease in infants and young children in developing countries (the Global Enteric Multicenter Study, GEMS): a prospective, case-control study. Lancet. 382(9888). Chisti, M.J., Pietroni, M.A., Smith, J.H., et al. 2011. Predictors of death in under-five children with diarrhoea admitted to a critical care ward in an urban hospital in Bangladesh. Acta Paediatrica. 100(12). Chisti M.J., Tebruegge M., La Vincente S., et al. 2009. Pneumonia in severely malnourished children in developing countries – mortality risk, aetiology and validity of WHO clinical signs: a systematic review. Tropical Medicine and International Health. 14(10). Omer S.B., Goodman D., Steinhoff M.C., et al. 2011. Maternal influenza immunization and reduced likelihood of prematurity and small for gestational age births: a retrospective cohort study. PLOS Medicine. 8:e1000441. Steinhoff M.C., Omer S.B., Roy E., et al. 2009. Association of infant pneumococcal immunization with infant growth in Asia. Presented at Pediatric Academic Societies meeting, Vancouver, Canada. Gewa, C.A. and Yandell, N. 2011. Undernutrition among Kenyan children: contribution of child, maternal and household factors. Public Health Nutrition. 15(6). Anekwe T.D., Kumar S. 2012. The effect of a vaccination program on child anthropometry:evidence from India’s Universal Immunization Program.. Journal of Public Health. 34(4). Paknawin-Mock J., Jarvis L., Jahari A.B., et al. 2000. Community-level determinants of child growth in an Indonesian tea plantation. European Journal of Clinical Nutrition. 54(2).