Scènes au dispensaire rural du village d'Aningeje, dans l'État de Cross River, à quelques heures de route de Calabar, au Nigeria. Les professionnels de santé procèdent à la vaccination systématique des enfants de moins de cinq ans et des femmes enceintes. Les femmes marchaient ou installaient des chariots à l'arrière de motos, pendant que plusieurs d'entre elles maintenaient un parapluie pour protéger leurs bébés de la chaleur intense du soleil.

Équité entre les sexes et vaccination : les mêmes chances pour tous en matière de santé

Le mois dernier, lors du sommet du G7 au Canada, les dirigeants mondiaux se sont réunis pour examiner la question de l’égalité des genres, l’un des cinq thèmes clés que le Canada fera progresser au cours de son mandat. Les partenaires, experts et représentants du monde de la vaccination se sont fait l’écho de cet accent mis sur l’égalité des genres, lors de la Réunion mondiale sur la vaccination qui s’est tenue à Kigali, au Rwanda, il y a seulement quelques jours. Les enjeux liés aux genres et à l’équité entre les sexes qui sont associés à la vaccination sont complexes, et il peut s’avérer difficile de concevoir des recherches pour étudier les écarts en matière d’égalité. Pour comprendre ce que nous savons de la vaccination et des genres, de l’émancipation des femmes et de l’équité entre les sexes, l’équipe de VoICE présente ce mois-ci un aperçu de ces enjeux.

Points essentiels

  1. Les estimations mondiales et nationales de la couverture vaccinale masquent l’inéquité persistante entre les sexes dans certaines populations.
  2. Au niveau national, l’inégalité entre les sexes est corrélée, pour les femmes, à une mortalité infantile plus élevée et à des taux de vaccination infantile plus faibles.
  3. En atteignant un niveau d’éducation plus élevé, une femme augmente considérablement les chances de vaccination de son enfant.
  4. Plus les femmes sont autonomes – c.-à-d. qu’elles contrôlent les décisions familiales, les ressources financières, etc. – plus leurs enfants sont susceptibles d’être vaccinés.
  5. Une approche équitable en vaccination et en santé infantile est à la fois un impératif moral et une utilisation efficace des ressources.
Enjeux de l’équité pour la santé des femmes et des enfants

Bien que de nombreux progrès aient été réalisés au cours des dernières décennies afin de réduire la mortalité infantile et d’accroître la couverture vaccinale, des inégalités subsistent sous divers angles et le genre influence l’accès aux vaccins de plusieurs manières. Lorsque l’on considère les inégalités entre pays et à l’intérieur d’eux-mêmes, notamment en termes de géographie, de richesse et d’éducation, les inéquités de genre spécifiques aux femmes restent un fil conducteur.

« L'équité entre les sexes est le fait d'être juste envers les femmes et les hommes. Afin d'assurer cette équité, il faut souvent adopter des mesures qui compensent les désavantages historiques et sociaux qui ont empêché les femmes et les hommes de profiter de chances égales. L'équité mène à l'égalité. L'égalité entre les sexes signifie que les droits ou les opportunités d'une personne ne dépendent pas du fait qu'elle soit de sexe masculin ou féminin. » - Extraits de la Politique en matière d'égalité entre les sexes, Gouvernement du Canada

Politique en matière d’égalité entre les sexes, Gouvernement du Canada

Selon l’UNICEF, les enfants d’Afrique subsaharienne sont dix fois plus susceptibles de mourir avant leur cinquième anniversaire que les enfants des pays à revenu élevé, un écart qui n’a pas beaucoup évolué au cours des 25 dernières années. Parallèlement, les pays à revenu faible et intermédiaire enregistrent des inégalités nettement plus marquées entre les sexes ainsi que des taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans supérieurs à ceux des pays à revenu élevé. Cette inégalité entre les sexes est étroitement liée à la baisse de la couverture vaccinale et à l’augmentation de la mortalité néonatale, infantile et des enfants de moins de cinq ans.

 

Sexe de l’enfant et vaccination

Dans certaines régions du monde, le sexe d’un enfant influence son accès aux vaccins et aux soins de santé.

La différence de couverture vaccinale infantile entre les garçons et les filles est une inéquité largement invisible au niveau mondial, mais qui persiste dans certains contextes géographiques et sociaux. Cela est rapporté dans des études menées dans des régions du monde où il existe une forte préférence culturelle en faveur des fils plutôt que des filles. Dans une étude menée dans un environnement urbain et appauvri en Inde, qui a examiné les déterminants de la vaccination des enfants au niveau des ménages et des quartiers, les chercheurs ont constaté que les filles étaient 22 % moins susceptibles d’être complètement vaccinées que les garçons. Cette tendance n’a pas changé malgré l’augmentation globale des taux de couverture vaccinale à l’échelle nationale.

Une autre étude, qui a examiné la différence de couverture vaccinale entre les sexes, dans un sous-district rural du Bangladesh, a montré que même si la pauvreté, le faible niveau d’instruction maternelle et le nombre plus élevé d’enfants dans une famille réduisent la probabilité qu’un enfant soit vacciné, l’effet de ces facteurs était plus prononcé chez les filles que chez les garçons. En d’autres termes, lorsque des contraintes avec le même impact négatif sur la vaccination sont exercées sur les familles, les filles restent moins susceptibles d’être vaccinées que les garçons.

Il n’existe que peu de données probantes démontrant que les filles ont moins accès aux soins, lorsqu’elles sont malades dans des contextes spécifiques. Dans une étude indienne menée au nord du pays, dans l’État du Bihar, les filles malades étaient moins susceptibles de recevoir des soins dans un établissement de santé que les garçons, bien que l’étude n’ait pas révélé de différences de couverture vaccinale entre les sexes.

Les différences d’utilisation des soins de santé infantiles entre les sexes, à la fois en termes de prévention et de traitement des maladies, peuvent être un facteur contribuant à la surmortalité des filles en Asie du Sud. L’Asie du Sud est la seule région du monde où un léger avantage naturel de survie des nourrissons de sexe féminin est inversé par rapport aux nourrissons de sexe masculin. Cela signifie qu’en Asie du Sud, les nouveau-nés de sexe masculin ont plus de chances de survivre jusqu’à leur premier anniversaire que les nouveau-nés de sexe féminin. Il est estimé que l’excès de mortalité infantile féminine, en Inde, entraîne 9 décès supplémentaires de filles pour 1 000 naissances vivantes, par rapport aux garçons, et cette disparité s’est aggravée depuis 1990.1

Il est essentiel de reconnaître que les attitudes et les motivations locales qui favorisent la vaccination et la recherche de soins peuvent varier considérablement d’un pays et d’une communauté à l’autre, et qu’elles sont souvent dictées par un ensemble de facteurs interdépendants complexes qui, outre le genre, comprennent l’éducation parentale, le statut socioéconomique, l’accès géographique, les préférences culturelles et les préjugés.

Vaccination des mères et des enfants

Des femmes parlent à leurs enfants, dans un foyer au Nigéria.

L’égalité des sexes pour les femmes, et l’émancipation maternelle en particulier, sont des facteurs qui peuvent largement influencer la santé des enfants et leur accès à la vaccination. Deux études récentes ont examiné cette relation, entre la santé de l’enfant et l’équité générale entre les sexes, au niveau national. Une étude réalisée en 2015 sur le degré d’inégalité entre les sexes, dans 138 pays, grâce aux données du Programme des Nations Unies pour le développement, a révélé qu’une plus grande inégalité entre les sexes était significativement corrélée à un pays avec un taux de mortalité plus élevé chez les moins de cinq ans et des taux de vaccination plus faibles. Une deuxième étude a montré que, parmi 45 pays à revenu faible ou intermédiaire soutenus par Gavi, les pays avec le moins d’égalité entre les sexes (mesurée par la santé reproductive, le nombre de sièges parlementaires occupés par des femmes, le niveau d’instruction et d’autres facteurs) présentaient également des taux de couverture vaccinale globalement plus faibles.

L’émancipation d’une femme peut affecter la santé de ses enfants de nombreuses manières. En conséquence, la santé d’un enfant – y compris la probabilité qu’il soit vacciné – bénéficie de programmes et de politiques qui contribuent à l’émancipation et l’éducation des femmes.

L’éducation des femmes favorise la vaccination des enfants

Plusieurs études ont montré que l’éducation maternelle est associée de manière significative à la couverture vaccinale des enfants. Les chercheurs qui se sont penchés sur la couverture vaccinale dans 45 pays à revenu faible ou intermédiaire, ont constaté que les enfants des mères les moins instruites sont 55 % moins susceptibles de recevoir le vaccin contre la rougeole et les trois doses du vaccin DTC que les enfants des mères les plus instruites. Une autre étude portant sur les données OMS des États membres montre qu’à l’échelle mondiale, la couverture de la troisième dose du vaccin DTC est 26 % plus élevée chez les enfants nés de mères qui ont suivi des études secondaires que chez les enfants nés de mères sans instruction. La plus grande probabilité de vaccination ponctuelle joue probablement un rôle dans l’amélioration des chances de survie de l’enfant, qui sont également associées à l’éducation de la mère. Une analyse menée par l’UNICEF en 2015 a révélé que dans de nombreux pays d’Asie du Sud et d’Afrique subsaharienne, les enfants dont la mère n’a pas reçu d’éducation formelle étaient près de trois fois plus susceptibles de mourir avant l’âge de cinq ans, que ceux nés de mères ayant eu une certaine éducation secondaire.

Influence de l’émancipation et de l’autonomisation

L’éducation est un élément, une « ressource » de grande valeur, qui peut contribuer à l’émancipation des femmes, mais l’autonomisation des femmes – leur capacité à définir des objectifs personnels et à prendre des mesures en vue de les atteindre – est un autre facteur clé. Le degré d’autonomie d’une femme dépend de facteurs tels que son pouvoir de décision, son accès à l’argent, son statut social et sa liberté de circulation. En 2016, ue examen systématique d’études couvrant quarante ans de données provenant principalement de pays d’Afrique et d’Asie du Sud-Est, a révélé une tendance indiquant que des niveaux plus élevés d’autonomie des femmes étaient liés à une plus grande probabilité de vaccination complète de leurs enfants. Un autre examen systématique, où les recherches qualitatives menées dans des pays à revenu faible ou intermédiaire ont été analysées pour comprendre les raisons sexospécifiques expliquant les faibles taux de vaccination, a démontré que le faible statut social des femmes constituait un obstacle à l’accès des enfants à la vaccination. Plus précisément, les principaux facteurs de probabilité de vaccination comprenaient l’éducation de la mère, le revenu familial, ainsi que la capacité d’une femme à contrôler l’allocation des ressources et à décider de façon autonome comment utiliser son temps.

Cette relation peut être expliquée par le fait qu’au fur et à mesure que l’autonomisation augmente, une femme peut avoir un plus grand pouvoir décisionnel et choisir la manière dont les ressources du ménage telles que l’argent et le temps sont réparties ; et si elles en ont les moyens, les femmes accordent souvent la priorité à la santé des enfants. En effet, la bonne santé de ses enfants est l’objectif vers lequel elle appliquera les ressources familiales disponibles, dans la mesure où son niveau d’autonomie et de ressources le permet.

Plusieurs données probantes intéressantes provenant d’une étude indiquent que l’autonomisation et ses avantages positifs peuvent être contagieux. Une étude évaluant l’impact d’un programme d’émancipation des femmes sur les taux de vaccination infantile, menée auprès de femmes socialement et économiquement défavorisées en Inde, a noté que non seulement les enfants des femmes qui ont participé directement au programme étaient vaccinés, mais que la vaccination avait un effet indirect mesurable sur les non-participants des villages du programme. Les enfants non participants des villages où le programme a eu lieu étaient 9 à 32 % plus susceptibles d’être vaccinés contre la rougeole que les enfants des villages où le programme d’émancipation n’existait pas.

Comment peuvent se manifester les progrès en termes d’équité entre les sexes ?

Objectif de développement durable (ODD) 5

L’Objectif de développement durable (ODD) 5 – parvenir à l’égalité des sexes et autonomiser toutes les femmes et les filles – est un objectif indissociable des progrès réalisés sur de nombreux fronts, en particulier dans le domaine de la santé des femmes et des enfants. De même, l’accomplissement de l’ODD 3 – permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous à tout âge – repose sur de nombreux facteurs, mais la vaccination et un accent concerté sur les disparités entre les sexes dans les pays à revenu faible seront absolument essentiels à cet objectif.

Cette approche ciblée sur les inéquités est censée d’un point de vue à la fois pratique et financier. Une étude réalisée en 2010 par l’UNICEF a conclu qu’une stratégie axée sur l’équité accélérerait la réalisation des objectifs en matière de santé et qu’elle serait rentable, en particulier dans les pays à revenu faible et à forte mortalité.2 Plus précisément, il est estimé que l’investissement dans un ensemble d’interventions visant à accroître l’équité en matière de santé, y compris l’accès à la vaccination, améliorerait la réduction de la mortalité infantile de plus de 20 % par rapport au statu quo. Concentrer les efforts programmatiques et les politiques de soutien sur les plus pauvres ou les plus défavorisés d’une population produit le plus grand changement positif même avec des ressources limitées. Les analyses de l’équité peuvent permettre aux décideurs de comprendre qui est délaissé ou mis à l’écart des progrès, dans les domaines de la santé et de la société, et pourquoi.

Les stratégies qui se focalisent spécifiquement, de manière intégrée, sur la santé des femmes et des enfants, à travers plusieurs interventions, peuvent être en mesure d’inverser l’inéquité vaccinale entre les sexes, dans certains contextes. La Mission nationale de santé rurale à Haryana, en Inde, par exemple, a mis en œuvre un programme d’intervention communautaire multistratégique visant à réduire les inégalités en matière de santé maternelle et infantile, en améliorant les soins de santé mis à la disposition des ménages, dans les villages. Grâce à des mesures locales incitatives, avec notamment de l’argent comptant, le paiement des frais de déplacement, des services hospitaliers gratuits pour les femmes enceintes, le traitement hospitalier des maladies néonatales et la présence de militants de santé nommés localement, le programme a permis d’éliminer les inégalités entre les sexes liées à la vaccination complète des enfants de sexe masculin et féminin. Bien qu’une telle synergie entre les visites de vaccination et les soins de santé essentiels puisse être davantage impliquée dans la mise en œuvre de programmes, les gains collatéraux sont assez motivants pour donner envie de créer des sociétés plus saines et plus équitables.

Bien que beaucoup ait été fait pour identifier les éléments dynamiques de l’enfant et de la famille qui sous-tendent les inégalités entre les sexes, davantage de recherche et d’attention sont nécessaires pour créer des changements aux niveaux locaux et régionaux. Plusieurs stratégies adaptées seront nécessaires, dans chaque milieu, afin d’améliorer l’autonomisation des femmes et de supprimer la différence de couverture vaccinale entre filles et garçons. La concentration des ressources visant à améliorer l’équité entre les sexes en termes d’accès à la santé, sera une partie intégrante de la réalisation des objectifs mondiaux de vaccination et de survie des enfants, et peut renforcer les efforts d’autonomisation des femmes dans le monde entier.

 

POUR PLUS D’INFORMATIONS :

1Alkema L., Chao F., et al. National, regional, and global sex ratios of infant, child, and under-5 mortality and identification of countries with outlying ratios: a systematic assessment. Lancet Global Health 2014; 2: e521-530.

2UNICEF. Réduire les écarts pour atteindre les Objectifs, UNICEF, New York, septembre 2010.