NOUVELLE RECHERCHE CLIFF NOTES : Impact des vaccins sur l'équité et la réduction de la pauvreté

En février 2018, Angela Chang et ses collègues ont publié une étude largement diffusée dans Health Affairs, qui estime le nombre de décès et l’appauvrissement économique (dus aux frais médicaux) évitables dans 41 pays à revenu faible, grâce à l’utilisation de dix antigènes de vaccins, entre 2016 et 2030. Ici, l’équipe de VoICE vous propose plusieurs nouvelles recherches de Cliff Notes, où nous fournissons une explication approfondie de ces nouvelles études, des considérations importantes, ainsi que des remarques concernant l’interprétation et les facteurs déterminants des estimations de l’étude.

Il existe un cycle pernicieux de pauvreté et de mauvaise santé, que les vaccins peuvent aider à briser. En prévenant la maladie, la vaccination prévient également les coûts associés au traitement de la maladie et contribue ainsi à réduire la probabilité que les ménages tombent ou restent dans la pauvreté. Dans chaque pays, des avantages plus importants sont observés parmi les populations les plus pauvres, qui présentent souvent des risques plus élevés de maladie et de décès, un accès réduit aux soins, et dont le risque financier est significativement plus élevé, en raison des dépenses médicales engagées pour traiter un épisode de maladie, comme l’illustre la figure 1.

 

Figure 1 : Comparaison des facteurs d’inéquité en matière de santé et de risque financier entre les ménages à revenu faible et ceux à revenu élevé

Comparativement aux familles à revenu élevé, celles à revenu faible présentaient un accès aux soins plus faible, mais un risque plus élevé de maladie et de décès. Les familles à revenu faible courent également un risque plus élevé d'appauvrissement médical.

Lorsque des enfants ou des adultes tombent malades, leurs familles peuvent être contraintes d’utiliser leurs économies, de vendre leurs biens ou même de demander un prêt pour payer les soins. De plus, le temps qu’elles passent loin de leur travail, domestique ou rémunéré, peut avoir un impact négatif sur leur revenu. En bref, un épisode de maladie peut à la fois augmenter les dépenses et réduire les revenus, entraînant ainsi les familles dans la pauvreté. La figure 2 illustre ce qui peut arriver à une famille qui compte sur la paie de chaque mois pour subvenir à ses besoins, qui n’a que peu ou pas d’économies et dont les dépenses nécessaires sont à peu près équivalentes à leur revenu.

Figure 2 : Risque financier associé aux dépenses médicales imprévues pour une famille vivant à proximité du seuil de pauvreté

Les frais médicaux représentent un double risque financier pour les familles. Le traitement peut entraîner des dépenses médicales importantes (c.-à-d. diagnostics, médicaments, transport, coûts des établissements de santé, repas), tandis que les familles voient leur revenu diminuer en raison des pertes de salaire des soignants. Pour couvrir le manque à gagner, les familles pauvres peuvent être contraintes d'épuiser leurs économies, de vendre des biens et des actifs et d'emprunter ou de contracter des prêts.

Dans quelle mesure les vaccins pourraient-ils avoir un impact sur ce paradigme, en prévenant les épisodes de maladie conduisant à l’appauvrissement médical ? Récemment, Angela Chang et d’autres chercheurs ont tenté de l’estimer, ainsi que de prédire quelles personnes, dans les pays à revenu faible, récolteraient le plus d’avantages en matière d’équité sanitaire et de protection contre le risque financier grâce aux vaccins. [Réf : Chang, et al. Health Affairs 2018]

 

L’étude : un aperçu de l’impact des vaccins sur l’équité et la pauvreté

Chang et ses collègues ont examiné l’impact de dix antigènes vaccinaux, dans 41 pays à revenu faible ou intermédiaire, au cours de la période de 15 ans entre 2016 et 2030. (voir le tableau 1, ci-dessous) En utilisant des modèles pour quantifier la répartition des cas et des décès, les chercheurs ont comparé l’impact de ces dix antigènes aux niveaux de couverture et d’efficacité prévus, par rapport à l’absence de vaccination. Les auteurs ont ainsi pu déterminer quels vaccins devraient offrir les plus grands avantages en termes de gains de santé, de protection contre les risques financiers et d’équité.

 

Tableau 1 : 41 pays et dix antigènes inclus dans l’analyse de l’équité et de l’appauvrissement médical

Cette recherche a eu lieu dans 41 pays à revenu faible ou intermédiaire et comprenait dix antigènes : rougeole, hépatite B, papillomavirus humain (VPH), fièvre jaune, haemophilus influenzae de type B (Hib), streptococcus pneumoniae (VPC), rotavirus, rubéole, sérogroupe A de la Neisseria meningitides (MenA), encéphalite japonaise.

 

Qu’est-ce que cela signifie d’avoir des « données modélisées » ?

Un modèle est une équation mathématique qui tente de prédire certains résultats spécifiques difficiles à étudier empiriquement à partir d’intrants saisis. Par exemple, il est possible d’estimer le nombre de cas de maladie dans une population en utilisant le taux d’incidence (qui peut être dérivé d’une étude sur une autre population) et en le multipliant par le nombre de personnes à risque d’attraper la maladie dans la population étudiée.

Nombre de cas de maladie = nouveaux cas de maladie pour 100 000 personnes x nombre de personnes à risque

Parfois, les données saisies dans un modèle sont bien connues, mais à d’autres moments, il y a beaucoup d’incertitude autour des intrants utilisés. Dans ce dernier cas, cela signifie également que les résultats des modèles peuvent varier considérablement en fonction des hypothèses du modèle. C’est pourquoi les chercheurs doivent expliquer quelles hypothèses ils ont faites pour pouvoir choisir les intrants de leur modèle. Souvent, les modélisateurs peuvent également tester différents intrants pour voir dans quelle mesure les estimations résultantes peuvent varier ; c’est ce qu’on appelle une analyse de sensibilité.

 

Résultats de l’étude : principaux éléments moteurs du modèle

Le modèle développé par Chang et al. estime que trente-six millions de décès pourraient être évités, dans le futur, en utilisant les dix vaccins au cours de la période entre 2016 et 2030, comparativement à la non-utilisation des vaccins. La rougeole représentait 22 millions de décès évités, soit environ 60 % du nombre total de décès évités. Il y a plusieurs raisons qui expliquent pourquoi la rougeole représente une part aussi importante des bienfaits en termes de mortalité et d’appauvrissement médical, notamment : une couverture élevée et étendue ; l’infection rougeoleuse est très contagieuse et, en l’absence de vaccination, conduirait à d’importantes flambées ; la rougeole a un taux de mortalité relativement élevé. (voir la figure 3, ci-dessous)

L’appauvrissement médical désigne le nombre de ménages qui seraient poussés en dessous du seuil de pauvreté, en raison des coûts encourus pour rechercher et payer un traitement pour une maladie. Le seuil de pauvreté des ménages a été fixé au niveau de la Banque mondiale à 1,90 dollar par jour (dollars internationaux de 2011). En utilisant ces vaccins, les chercheurs estiment que 24 millions de ménages, vaccinés entre 2016 et 2030, éviteraient de tomber en dessous du seuil de pauvreté. L’hépatite B et la rougeole représentent ensemble environ 80 % de ces cas.

Il est important de noter que dans cette étude, les ménages qui sont déjà en dessous du seuil de pauvreté ne sont pas pris en compte dans le calcul des cas d’appauvrissement médical évités. Toutefois, ces familles seraient encore plus pénalisées financièrement si elles devaient payer des soins médicaux, alors que d’autre part, elles bénéficieraient considérablement de la protection contre le risque financier apportée par la vaccination. La triste réalité est qu’il n’est pas rare de voir ces familles prendre la décision difficile de ne pas demander de soins parce qu’elles n’ont pas les moyens de le faire.

 

Figure 3 : Facteurs de mortalité et cas d’appauvrissement médical évités grâce à l’utilisation de dix antigènes dans 41 pays, entre 2016 et 2030

 

Comme le montrent les notes de la figure 3, ce sont certaines variables essentielles qui déterminent les résultats. Cependant, l’estimation de l’impact de deux antigènes peut être similaire, mais pour des raisons complètement différentes. Pour les décès évités, les principales variables considérées étaient :

  • Prévalence des facteurs de risque de la maladie selon le niveau de revenu : par exemple, la carence en vitamine A ou la malnutrition, qui sont beaucoup plus fréquentes dans le quintile le plus pauvre que dans le quintile le plus riche
  • Nombre de pays utilisant le vaccin entre 2016 et 2030, et année d’introduction
  • Taux de couverture vaccinale attendu au fil du temps, dans les pays ayant introduit un vaccin donné
  • Efficacité du vaccin en termes de prévention des maladies
  • Taux de couverture du traitement : combien de personnes atteintes de la maladie demanderont des soins médicaux ?
  • Risque de décès parmi les cas de maladie (risque de décès comprenant une mesure de l’efficacité du traitement)

Impact des vaccins sur la maladie : les pauvres ont plus à gagner

Comme l’illustre la figure 4 ci-dessous, plus de la moitié de tous les décès évités, pour la plupart des maladies, proviendraient des familles issues des deux quintiles de richesse les plus bas, soit les 40 % de ménages les plus pauvres. Le risque de contracter une maladie est plus élevé chez les personnes appartenant à ces ménages car elles présentent une prévalence plus élevée de facteurs de risque (tels que la malnutrition ou le manque d’assainissement) ainsi que des résultats plus faibles, si jamais elles tombent malades. De plus, en raison du taux de fécondité plus élevé, il y a plus de personnes, dans les quintiles de revenu les plus pauvres, qui sont exposées à la maladie. Ainsi, même si les personnes pauvres présentent des taux de couverture vaccinale généralement plus faibles, elles ont plus à gagner en termes de nombre absolu de décès évités.

 

Figure 4 : Cas de décès et d’appauvrissement médical évités par quintile de richesse des ménages.

Pauvreté liée à la maladie : quelles sont les personnes à risque et que signifient les chiffres ?

Les variables d’entrée les plus significatives pour le modèle de prédiction de l’appauvrissement médical sont :

  • Le nombre de cas de maladie ou la charge de morbidité
  • Le comportement en termes de recherche de soins : combien de personnes malades rechercheront des soins médicaux ?
  • Risque financier du ménage (c.-à-d. dans quelle mesure le ménage est-il proche du seuil de pauvreté avant de chercher un traitement contre la maladie – voir la figure 2, ci-dessus, pour un exemple de ce scénario)
  • Les dépenses du ménage liées au traitement de la maladie, qui varient selon :
    • La gravité de la maladie
    • La durée de l’hospitalisation
    • Le coût d’une journée d’hospitalisation
    • Le coût des examens et des médicaments
  • Les dépenses supplémentaires du ménage liées au traitement, y compris
    • Les frais de transport pour se rendre à la clinique ou à l’hôpital, ou en revenir
    • Les revenus perdus pour le temps passé à donner ou recevoir des soins médicaux plutôt qu’à travailler

Les figures 3 et 4, ci-dessus, illustrent quelques-unes des façons de considérer les éléments qui sont à l’origine du nombre de cas de pauvreté liée à la maladie, et comment les chiffres prévus peuvent varier en fonction du contexte de la maladie et du vaccin.

 

 

Remarques importantes…
  • Les ménages qui sont déjà en dessous du seuil de pauvreté ne sont pas pris en compte dans le calcul des cas d’appauvrissement médical évités. L’étude a évalué le nombre de personnes au-dessus du seuil de 1,90 $/jour qui passeraient en dessous de ce chiffre en raison de frais médicaux, ainsi les personnes déjà en dessous de ce seuil ne sont pas comptabilisées. Toutefois, ces familles déjà appauvries seraient encore plus pauvres si des dépenses médicales étaient engagées, et elles bénéficieraient donc considérablement de la protection contre les risques financiers que procure la vaccination. La triste réalité est qu’il n’est pas rare de voir ces familles prendre la décision difficile de ne pas demander de soins parce qu’elles n’ont pas les moyens de le faire.
  • L’analyse de l’impact sur l’égalité et la réduction de la pauvreté peut être mesurée en quatre dimensions :
    • la charge de morbidité évitée (par exemple, les décès et les cas de morbidité évités) ;
    • la protection contre les risques financiers apportée par les vaccins (c.-à-d. l’effet protecteur des vaccins contre les dépenses des ménages associées aux traitement des maladies) ;
    • les transports vers les établissements de santé, la perte de productivité et de salaire ;
    • l’équité (conséquences sur la répartition entre les sous-groupes de la population (p. ex. groupes de revenu, régions infranationales) ; les coûts nécessaires pour soutenir la politique de vaccination.
  • Les différents intrants utilisés avec le modèle changeront aussi les estimations résultantes des décès et de l’appauvrissement médical évités.
  • Certaines intrants du modèle peuvent influencer, de différentes manières, les estimations des décès et du nombre de cas d’appauvrissement médical. Par exemple, des taux d’utilisation des soins de santé plus élevés entraînent une diminution prévue du nombre de décès évités – en raison du nombre inférieur de cas de maladie évoluant vers la mort, lorsque plus de personnes ont accès aux soins – mais aussi une augmentation prévue du nombre de cas de pauvreté liée aux maladies évitées, en raison de l’augmentation du nombre de personnes qui encourent des coûts de traitement en accédant aux soins.

Pour finir, voici quelques points clés…
  • La vaccination dans les pays à revenu faible ou intermédiaire peut réduire considérablement la mortalité infantile, mais aussi prévenir les hospitalisations liées à la maladie, l’appauvrissement lié à la santé et apporter aux ménages une protection importante contre les risques financiers.
  • Au sein de ces pays, il est prévu que ce soit les populations les plus pauvres qui en retirent le plus d’avantages, car leur risque de décès est souvent plus important, leur accès à des soins efficaces est limité et elles doivent faire face à des frais économiques importants associés au traitement de la maladie.
  • L’estimation du nombre total de cas de pauvreté liée à la maladie évités – 24 millions – représente environ 9 % du nombre de personnes déjà appauvries, dans les pays à faible revenu. L’utilisation de ces dix vaccins empêche l’augmentation du nombre de cas de pauvreté en réduisant le fardeau de la maladie et les coûts des soins associés, parfois catastrophiques.
  • Il est sage de prendre des précautions lors de la comparaison des avantages relatifs des différents vaccins/antigènes, car le contexte de chacun influence de manière significative leur impact global sur la santé et le risque financier.
  • Chacun des dix vaccins évalués a eu l’impact le plus important sur le nombre de décès et de cas d’appauvrissement médical dans les 40 % de ménages les plus pauvres de ces 41 pays.